Estabelecido há quase 40 anos, o atual esquema de tratamento para a hanseníase, uma poliquimioterapia que combina diferentes antibióticos para combater a bactéria Mycobacterium leprae, possibilitou a cura da doença e é um dos pilares da busca pela eliminação do agravo. Para que essa conquista não seja ameaçada, a vigilância das bactérias resistentes aos medicamentos foi destacada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na mais recente Estratégia Global para Hanseníase, publicada em 2016. Em entrevista, o chefe do Laboratório de Hanseníase do Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), Milton Ozório Moraes, relata que estudos indicam que 8% dos casos de recidiva, quando a doença retorna após a conclusão do tratamento, se devem justamente a bactérias resistentes. Como não há levantamentos amplos para dimensionar o problema, os dados podem estar subestimados. “Controlar a disseminação da resistência é fundamental para evitar que medicamentos usados com sucesso por décadas se tornem ineficazes, gerando um grave problema de saúde pública”, afirma o pesquisador. O cientista destaca ainda a importância do diagnóstico precoce da infecção para evitar danos irreversíveis e garantir a interrupção da transmissão do agravo.
A resistência aos antibióticos é considerada um desafio crescente no enfrentamento de diversas doenças. Qual é a dimensão do problema na hanseníase?
Hoje temos uma situação de grande desconhecimento. Não sabemos qual o índice de resistência a medicamentos no Brasil ou no mundo. No final do ano passado, a Organização Mundial da Saúde (OMS) promoveu uma reunião com especialistas internacionais sobre o tema, na qual foram apresentados alguns dados. Com base em artigos científicos publicados e informações enviadas por centros de referência de diversos países, foi estimada uma taxa de 8% de resistência nos casos de recidiva, ou seja, quando a doença retorna após o fim do tratamento. Porém, esse percentual é baseado em um número pequeno de casos, investigados apenas em alguns países, incluindo o Brasil. Uma das recomendações dos especialistas que participaram da oficina é a realização de levantamentos nacionais para constatar o real alcance da resistência a medicamentos.
Existem dados específicos do Brasil?
Em 2012, foi publicado um estudo com base em casos de pacientes com recidiva após o tratamento nas cinco regiões do país e que foram analisados em centros de referência. Neste conjunto, foi detectada uma taxa de 4,3% de infecções provocadas por bactérias resistentes. Entre esses casos, havia um de multirresistência: o M. leprae que infectava aquele paciente era resistente a dois dos três compostos da poliquimioterapia, o que é extremamente perigoso.
Por que a questão da resistência a medicamentos é importante no caso da hanseníase?
Apesar de não dispormos de levantamentos amplos, os índices atuais de resistência na hanseníase parecem relativamente baixos. No entanto, uma vez que os pacientes com infecção por bactérias resistentes podem não ser curados com o esquema tradicional de medicamentos, que funciona como um coquetel, existe a possibilidade de disseminação desses microrganismos. Controlar a disseminação da resistência é fundamental para evitar que medicamentos usados com sucesso por décadas se tornem ineficazes, gerando um grave problema de saúde pública.
Como ocorre a resistência?
O mais comum é a resistência adquirida, que ocorre em pacientes que abandonam a terapia ou fazem uso dos medicamentos de forma irregular. Uma vez que o tratamento não é capaz de eliminar as bactérias, acontece a seleção de microrganismos resistentes, que passam a se multiplicar. Quando essas bactérias são transmitidas para outras pessoas, temos os casos de resistência primária, em que o paciente apresenta um microrganismo resistente antes mesmo de ser submetido ao tratamento.
Quais fatores costumam contribuir para o abandono da terapia?
A combinação de medicamentos presente no esquema de poliquimioterapia é eficiente na grande maioria das vezes, mas o tratamento é muito longo. Nos casos multibacilares, quando os pacientes apresentam grande quantidade de bactérias nas lesões, é preciso tomar medicamentos diariamente por um ano. Dependendo da apresentação da doença, a terapia pode combinar até três antibióticos: rifampicina, dapsona e clofazimina. Além de serem eficazes, os medicamentos da poliquimioterapia tradicional são doados pela farmacêutica Novartis para a OMS, chegando gratuitamente aos países. Porém, a dapsona e clofazimina, que são mais antigos, podem causar efeitos adversos. Existem fármacos mais novos que poderiam reduzir o tempo de tratamento, mas seriam mais caros.
Atualmente, em que casos a possibilidade de resistência é investigada em determinado paciente?
A investigação é recomendada em duas situações: quando se detecta que o tratamento não está funcionando e quando ocorrem recidivas. Nos dois cenários, existem desafios. Considerando que, mesmo após o início do uso de medicamentos, a regressão das lesões da hanseníase é naturalmente demorada, pode ser difícil perceber que um paciente está levando mais tempo para se recuperar. Já os quadros de recidiva precisam ser diferenciados das reações inflamatórias, que podem ocorrer após o fim do tratamento. Nesses casos, é como se o sistema imunológico do paciente continuasse respondendo à infecção, mesmo após a morte das bactérias, provocando danos ao organismo. Para confirmar a recidiva, são necessárias avaliação clínica e análise histopatológica do tecido da lesão. Se houver confirmação da recidiva, a investigação de resistência é realizada. Em todos os casos, é muito importante que a resistência seja detectada, tanto para orientar o tratamento como para evitar que essas bactérias sejam transmitidas para outras pessoas, incluindo os próprios familiares do paciente.
Como a resistência é confirmada?
No Brasil, existe uma rede de vigilância, com centros de referência que recebem as amostras de pacientes e realizam a análise de resistência por técnicas moleculares. A Fiocruz é um desses centros, atuando por meio do Laboratório de Hanseníase em parceria com o Laboratório de Biologia Molecular Aplicada a Micobactérias do IOC/Fiocruz. A investigação é feita através da análise do DNA das bactérias, com a busca de genes conhecidos pela associação com a resistência aos medicamentos.
A resistência a apenas um dos medicamentos da poliquimioterapia é suficiente para prejudicar a eficácia do tratamento?
Sim, especialmente se houver resistência à rifampicina, que é o fármaco com atividade microbicida mais potente na combinação. Quando esse medicamento não funciona, os outros dois fazem efeito, mas não de forma suficiente. Sempre que a resistência é confirmada, os medicamentos envolvidos são substituídos. Há alternativas eficazes disponíveis, que são fornecidas gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) nesses casos.
O que precisa ser feito para enfrentar o problema da resistência na hanseníase?
O monitoramento da resistência é o primeiro passo. Para isso, os especialistas que se reuniram no final de 2016 a convite da OMS propuseram a realização de levantamentos nacionais com foco nas infecções primárias. A proposta é que a resistência seja investigada em uma amostra correspondente a 10% dos casos detectados em cada país. No Brasil, isso significaria analisar amostras de três mil pacientes com infecção primária por ano, além dos 1,5 mil casos de recidiva que demandam investigação. O país dispõe de capacidade técnica suficiente, mas seriam necessários empenho e investimento para alcançar essa meta, incluindo desde a organização para a coleta das amostras até o custo das análises moleculares.
Nesse Dia Mundial de Combate à Hanseníase, que outras questões são prioritárias para o enfrentamento da doença?
O diagnóstico precoce é fundamental no combate à hanseníase. Quanto mais cedo a infecção é identificada, menores os danos para os pacientes e menor o tempo de transmissão para outras pessoas, quebrando o ciclo da doença. No ano passado, a OMS lançou a nova ‘Estratégia Global para Hanseníase’, que enfatiza dois objetivos ligados ao diagnóstico precoce: a redução dos casos infantis e dos danos nervosos provocados pela doença. A meta até 2020 é que nenhum menor de 15 anos seja diagnosticado com incapacidades visíveis e que o total de novos casos com esse tipo de dano fique abaixo de um caso por um milhão de habitantes. Atingir esses dois objetivos seria fantástico.
Segundo o Ministério da Saúde, em 2015, o Brasil diagnosticou nove casos de hanseníase com incapacidade física de grau dois para cada um milhão de habitantes, o que significa que os pacientes apresentavam lesões que prejudicavam a função dos olhos, das mãos ou dos pés. Qual o desafio neste caso?
Esse índice está caindo, mas ainda há pacientes que iniciam o tratamento com quadros avançados, com muitas lesões, incluindo danos nervosos irreversíveis, como deformidades nas mãos e nos pés, que implicam em incapacidades de movimento. É importante lembrar que a hanseníase é uma doença muito estigmatizada, e o preconceito pode dificultar o diagnóstico. Por exemplo, examinar as pessoas que convivem com os pacientes em casa é fundamental para interromper a transmissão da doença. Porém, em muitos locais, as pessoas não querem informar seus familiares sobre o agravo, por medo do estigma. Além dessa questão, que precisa ser enfrentada com a divulgação de informações, existem desafios clínicos. A hanseníase pode ter apresentações muito distintas. As lesões iniciais geralmente são manchas esbranquiçadas, avermelhadas ou amarronzadas na pele, que apresentam alteração de sensibilidade. Mas a infecção também pode aparecer com sintomas exclusivamente nervosos, como formigamento, fisgadas ou dormência, tornando o diagnóstico mais difícil em alguns casos.
Como são investigados estes casos em que o diagnóstico é mais difícil?
Na maioria das vezes, o diagnóstico da hanseníase é feito nas unidades básicas de saúde, através da avaliação clínica. Quando há dúvida, os médicos podem encaminhar os pacientes para centros de referência, como o Ambulatório Souza Araújo, unidade de atendimento mantida pelo Laboratório de Hanseníase do IOC/Fiocruz. Nesses locais, os pacientes são avaliados por especialistas e pode ser feita a biópsia das lesões para confirmar a infecção.
Quais estratégias poderiam contribuir para o diagnóstico precoce?
No Laboratório de Hanseníase, estamos trabalhando em um teste para facilitar o diagnóstico precoce da doença. O objetivo é que este novo método permita detectar o M. leprae em amostras de lesões dos pacientes, utilizando a técnica de PCR em tempo real, que amplifica o DNA da bactéria. Essa metodologia foi desenvolvida e já é utilizada no Laboratório de Hanseníase. O desafio é aplicar este procedimento, que é complexo e exige equipamentos especializados, na rotina do diagnóstico. Em cooperação com o Instituto de Biologia Molecular do Paraná (IBMP) e o Instituto Carlos Chagas (Fiocruz Paraná), estamos trabalhando para desenvolver um kit, que pretende simplificar a realização do teste. A meta é que esse método possa ser utilizado nos centros de referência do país, facilitando e acelerando o diagnóstico.
Fonte: Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz)
