Nelson Rodrigues dos Santos fala sobre os “Caminhos do SUS, até hoje, e a proposta do fim dos blocos: compreendendo a história para inverter ameaças e oportunidades”. O texto foi apresentado na Oficina Regionalização e planejamento ascendente para unificação dos blocos, na tarde do dia 14 de julho, durante o 23º Congresso Conasems – Diálogos no Cotidiano da Gestão Municipal do SUS, onde Nelsão falou sobre a unificação dos Blocos de Financiamento: Novo olhar sobre o planejamento e fortalecimento da participação da comunidade na saúde. Confira o texto na íntegra:
Caminhos do SUS, até hoje, e a proposta do fim dos blocos: compreendendo a história para inverter ameaças e oportunidades.
AS OPORTUNIDADES
Iniciaremos pelas oportunidades: um conjunto de inúmeras realizações em nosso sistema público de saúde aplicando os princípios constitucionais, cada uma delas nivelando nossa sociedade e Estado ao que de melhor vem sendo realizado nos sistemas públicos de saúde mais avançados no mundo, incluindo a maior parte dos países europeus, sob vários formatos de estruturação e financiamento fiscal e/ou de seguridade social. Em nosso país essas realizações acontecem em centenas de iniciativas locais e microrregionais no território nacional, onde, com enormes e persistentes esforços, gestores descentralizados, equipes multiprofissionais, conselheiros de saúde e outros, vem conseguindo elevar a saúde da população e produzir conhecimentos e tecnologias com criatividade na aplicação das diretrizes constitucionais. Essas iniciativas podem ser vistas como verdadeiras “ilhas” ou “nichos” de qualidade e resultados. Ocorrem na Atenção Básica á Saúde de alta resolutividade, na Saúde Mental (CAPS), Saúde do Trabalhador (CEREST), Hemocentros, Vigilância em Saúde, Controle da AIDS, Urgências (SAMU), Transplante de órgãos e tecidos, Pactuação Interfederativa (Comissões Intergestores), etc. Nos congressos das Secretarias Municipais de Saúde em cada Estado e no nacional, sempre há grande impacto positivo com as exposições em “stands” de experiências exitosas selecionadas. Verificamos que parte dessas “ilhas” ou “nichos” acabam refluindo perante as ameaças sempre implacáveis, porém, paralelamente, prosseguem surgindo novas “ilhas” ou “nichos” em outros espaços, o que denota inesgotável compromisso com a realização das diretrizes constitucionais para os direitos sociais. Destacamos o papel intransferível dessas “ilhas” ou “nichos” como patamar fundamental em futura retomada do rumo na construção do SUS constitucional. Merece ainda destaque: a) o esforço obstinado dos gestores descentralizados, trabalhadores de saúde e conselhos de saúde de, nos anos 90, incluir no atendimento público quase metade da população antes excluída de qualquer atendimento, e b) a incomensurável riqueza de aprendizado acumulado em gestão descentralizada por gerações, desde unidades básicas a Distritos e Secretarias Municipais de Saúde e Comissões Intergestores, cujos representantes mais evidentes passaram crescentemente por convites preferenciais para assumir funções de gestão e direção nas Secretarias Estaduais de Saúde e a seguir no segundo e primeiro escalões de direção no Ministério da Saúde.
AS AMEAÇAS
Quatro grandes ameaças interligadas incidem sobre a construção do SUS nos seus 29 anos:
a) intenso subfinanciamento federal que mantém o per-capita do SUS, cinco a seis vezes menor que dos 15 países com sistemas públicos de saúde mais universalistas e civilizados (adendo*),
b) vultoso desinvestimento federal na parceria com os Estados e Municípios atingindo a capacidade instalada pública própria e os trabalhadores públicos de saúde, o que mantém comprados no setor privado pelos gestores do SUS, mais de 65% das hospitalizações, de 90% dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos, e de 65% do pessoal de saúde, o que não ocorre nos sistemas públicos de saúde dos referidos 15 países (adendo**),
c) faustosas subvenções federais ás empresas privadas de planos e seguros de saúde, que ultrapassam o valor do lucro líquido anual por elas declarado, assim como empréstimos públicos fortemente subsidiados para edificações hospitalares dessas empresas e de hospitais privados sofisticados de grande porte, o que também está longe de ocorrer nos 15 referidos países (adendo***), e
d) descumprimento das leis 8080 e 8142/1990 e 141/2012 que obrigam o planejamento/orçamentação ascendentes do nível local ao federal e os repasses federais regulares automáticos com rateio equitativo para construir o SUS: atenção integral e universal á saúde na região de saúde, atenção básica de qualidade com resolutividade em torno de 90% das necessidades de saúde e assistência de media e alta complexidade oportuna e ordenada pelas redes integradas (adendo****).
Com relação ao desenvolvimento dessas quatro ameaças interligadas cabe referir que elas vêm se estruturando nos 29 anos do SUS e que nenhuma delas foi gerada e impulsionada a partir do Ministério da Saúde, tampouco das comissões Intergestores, e sim dos três ministérios estratégicos “de Estado”: Fazenda, Casa Civil e Planejamento-Orçamento-Gestão sob acompanhamento do Banco Central.
NOSSOS DOIS MODELOS DE SAÚDE
As quatro ameaças interligadas vem estruturando outro modelo de atenção á saúde que não é o SUS, e que se expressa nos 75% mais pobres da população, usuários do SUS sem planos privados de saúde, submetidos a forte contenção de custos, com atenção básica predominantemente focal compensatória e assistência ambulatorial especializada e hospitalar com demanda acentuadamente reprimida, enquanto os 25% com planos privados são segmentados em faixas de acesso a serviços privados especializados segundo o valor da mensalidade do plano, além de permanecerem usuários do SUS, neles concentrando as ações judiciais individuais. Na assistência ambulatorial e hospitalar permanecem altíssimas e inaceitáveis taxas de ações e serviços evitáveis e mesmo desnecessárias. O per-capita total de recursos destinados aos 25% com planos privados é cinco a seis vezes maior que o per-capita público destinado aos 75% que dependem só do SUS. Este outro modelo é estruturado na lógica inversa á dos já referidos 15 países com sistemas de saúde mais universalistas e civilizados, e predomina largamente sobre as oportunidades das “ilhas” ou “nichos” anteriormente apontados, que a duras penas subsistem em coerência com o modelo SUS consagrado pela sociedade na Constituição/1988. Por isso a formação da consciência e força política necessárias para a mobilização capaz de resgatar e retomar a construção do SUS, devem ter como ponto de partida a ciência da eficácia na concretização das referidas ameaças, as forças da elite social interessada e sua representação em nosso Estado. Seria grande ingenuidade, desinformação ou omissão, concluir que o SUS constitucional simplesmente encontra-se nos seus 29 anos meramente inconcluso, só restando acelerá-lo. Na realidade política, social e institucional, outro sistema vem sendo estruturado, é excludente, hegemonizado pelo lucrativo mercado Estado-dependente, autorregulado e espertamente denominado de “Cobertura Universal de Saúde”. Reconhecidas e profícuas pesquisas e estudos com base em evidências, vem demonstrando em vários países que esse formato de arranjo público-privado (como o brasileiro), contrapõe-se ás diretrizes da equidade, integralidade e direitos humanos, enquanto os modelos universalistas são os que estimulam e asseguram a implementação dessas diretrizes.
O Relatório do Banco Mundial-BIRD de 1995 sobre o SUS propõe alterações constitucionais e legislação decorrente muito próximas do que vem ocorrendo nos 29 anos do SUS. Caso nossa real política de Estado para a saúde fosse gerada nesses 29 anos hegemonicamente pela sociedade/Constituição-1988/Movimento da Reforma Sanitária/Conferências de Saúde/ Comissões Intergestores –(e não pelos três Ministérios estratégicos de Estado anteriormente referidos) – os dispositivos da Lei 141/2012 estariam sendo criados, aplicados e enriquecidos nas comissões Intergestores e conselhos de saúde desde 1990, e por isso dispensando a própria Lei 141 em 2012.
OS REPASSES GLOBAIS E REGULARES EM PACTUAÇÃO NA COMISSÃO INTERGESTORES TRIPARTITE – CIT
Por óbvio a extinção dos blocos e “caixinhas” dos repasses não deverá dar lugar a critérios de gastos casuístas sob pressões aos gestores descentralizados do SUS, e sim a critérios decorrentes das prioridades e metas definidas na aplicação das Leis 8080 e 8142/1990 e 141/2012, atreladas aos direitos sociais do conjunto da população. Ora, a efetiva implementação dessas Leis é a própria construção da diretriz constitucional da Regionalização em interação com as demais diretrizes do modelo “SUS” de atenção á saúde, o que torna crucial recursos federais adicionais atrelados ao cumprimento de metas quali-quantitativas e etapas na construção e efetivação dessa diretriz. As metas referentes ás atenções coletivas, individuais e impactos nos níveis de saúde devem estar acopladas ás respectivas metas-meio de recursos materiais e humanos, sob critérios de integração intermunicipal na Região. Por isso reputamos como incontornável nas pactuações da Tripartite e Bipartites, a clareza e responsabilidade do estabelecimento de critérios objetivos para a implementação gradativa das redes integradas regionais, com metas quali-quantitativas anuais de atenção integral á saúde. Esses critérios devem balizar a universalização de Atenção Básica com alta resolutividade e retaguarda assistencial especializada sem esperas agravantes de doenças, assim como a maior transparência e debate com os conselhos de saúde e informação ás entidades da sociedade.
Acoplada a pactuação das metas quali-quantitativas na Região de saúde nas comissões intergestores, será imprescindível a pactuação sobre os custos anuais do cumprimento das metas, com métodos de cálculo de custos obrigatoriamente uniformizados, com vistas á consistência e credibilidade do planejamento/orçamentação ascendente. Temos consciência de que a implementação das considerações e proposições acima ou similares, mesmo que por etapas e metas anuais, estarão “marchando contraforte correnteza” que é a plena implementação das quatro ameaças interligadas já apontadas. Por isso vale alertar que se a unificação dos blocos e “caixinhas” não for acompanhada da vontade e força política minimamente necessárias para empreender essa “marcha”, os repasses unificados serão cooptados pela lógica do modelo hoje hegemônico de atenção á saúde, confirmando o SUS como apêndice da “Cobertura Universal de Saúde”. Nesta mesa ouvimos consistente, realista e abrangente exposição do assessor da Secretaria Executiva, muito esclarecedora e tomo a liberdade de enfatizar sua larga trajetória desde secretário municipal de saúde e depois assessor do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde.
Ao encerrar vale lembrar as persistentes e consistentes reações das sociedades contempladas com sistemas públicos universalistas de saúde, perante as fortíssimas pressões por contenção de gastos públicos sociais nas grandes crises financeiras nos anos 80 e mais recente a crise de 2007/2008. Portugal, Espanha e outros sofreram maiores recuos e privatizações e outros, menores recuos, mas todos vem passando até hoje por forte apoio das entidades da sociedade, políticos, trabalhadores de saúde, universidades. Nos últimos anos Portugal retoma o rumo da construção do seu sistema universalista, províncias da Espanha também, e na Inglaterra, sob pressão e apoio da sociedade, o Comitê Olímpico organiza ao vivo em toda a área do estádio de abertura da Olimpíada de 2012 em Londres, a reprodução do funcionamento do Sistema Nacional de Saúde em todos seus detalhes, com grande ovação dos espectadores.
ADENDOS
(*) Aos sistemas públicos de saúde nesses 15 países são destinados em média perto de 8% do PIB enquanto permanecemos entre 3,7 e 4%. Nos anos 90 foram negados ao SUS os 30% do orçamento da seguridade social indicado na Constituição/88, o fundo previdenciário na base de cálculo para o SUS, além da desvinculação das receitas da União (DRU) e a CPMF desviada. Os 10% da receita corrente bruta pleiteados para o SUS em quatro projetos de Lei em 2003, 2007, 2012 e 2013 representavam o acréscimo de apenas 0,7% do PIB e ainda assim foram sumariamente impedidos pelo poder executivo de continuar tramitando no legislativo. Prosseguindo essa perversa escalada, vieram a inclemente EC-86/2015 e por final a fatídica EC-95/2016. A contrapartida federal na saúde caiu de 75% nos anos 80 para 46% em 2012 enquanto os municípios e estados somados elevaram de 25% para 54%.
(**) O princípio do Direito Público “dos serviços privados contratados e conveniados pelo poder público, serem efetivamente excepcionais e atuarem como se públicos fossem”, é em regra observado e regulado nos 15 países com melhores sistemas públicos de saúde referidos. O contrário ocorre em nosso país desde os anos 60 quando o Estado iniciou magnânimo financiamento público a construção hospitalar privada, seguida de contratação dos serviços privados remunerados por produção (Estado criador e mantenedor de mercado interno no SUS).
(***) O mercado de seguros privados de saúde é operado sob as “leis de mercado e concorrência” na sociedade dos 15 países já referidos, sem subsídios públicos ou ínfimos, e tendo como grande marco regulatório um sistema público de saúde acessível e de qualidade preferido e defendido pela grande maioria da população. Em nosso país, além das isenções fiscais ás pessoas jurídicas e físicas envolvidas no mercado de planos e seguros privados de saúde (o maior subsídio), é praticado o co-financiamento público desses planos e seguros aos servidores e empregados públicos, e o escasso ressarcimento pelas empresas privadas de planos e seguros, dos custos pelo atendimento dos seus segurados no SUS. Denotam o nosso Estado criador e mantenedor do mercado de saúde na sociedade.
(****) Contrariando as exigências legais, e o insistente pleito dos gestores descentralizados e das entidades da Reforma Sanitária, há absoluto predomínio nos 29 anos do SUS dos repasses federais fragmentados em blocos e centenas de “caixinhas” vinculados a normatividade federal centralizada, menos sensível ás realidades e necessidades de cada região, e mais manipulável para conter custos e impor falaciosa governança aos estados e municípios.
Fonte: Abrasco
