Qualquer que seja a decisão, sempre haverá os prós e os contras. Esta é a opinião do professor convidado do Departamento de Medicina Geral e Familiar da Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Nova de Lisboa, Luís Pisco (*), que critica a índole política que muitas vezes permeia esse tipo de debate. Na entrevista a seguir, ele cita o exemplo do Canadá e da Noruega, onde a recentralização obteve resultados melhores do que a descentralização que a antecedeu. “Importante mesmo é que as decisões num ou noutro sentido sejam tomadas com base em avaliações de fato e não apenas em vontades ou analogias”, pontua o professor.
Região e Redes – A regionalização do sistema de saúde tem sido uma reforma substancial em Portugal desde 1993. O senhor poderia explicar os principais impulsionadores, objetivos e mudanças implementadas por essa reforma no contexto português?
Luís Pisco – Portugal possui uma forte tradição de poder local que se estende ao longo do tempo, assente na ideia de que o estado era supletivo em questões de saúde, cabendo às famílias o cuidado dos seus doentes.
Em 1971 o direito à saúde foi reconhecido e foram lançadas as bases para outras medidas de transformação do sistema que se concretizaram depois da Revolução de Abril de 1974. Em 1975, prosseguindo as ideias reformistas da saúde compaginadas com a tradição regionalista, foram criadas as administrações distritais dos serviços de saúde por se entender que as bases de um serviço nacional de saúde obrigaria ao reforço dos princípios de regionalização, de descentralização e da prestação integrada de cuidados de saúde, embora se mantivesse bem evidente a concepção unitarista de organização do sistema.
A regionalização era entendida como um processo de racionalização dos serviços, com a finalidade de garantir cuidados de saúde completos e integrados a uma coletividade, e forma de encorajar os seus membros a participar na solução dos seus próprios problemas de saúde. Essa racionalização necessária conduzirá a descentralizar competências, de modo a permitir uma ação dinâmica dos vários níveis que, tecnicamente hierarquizadas, se completassem.
Esta racionalização pressuporia a concentração de meios e busca de melhoria da eficiência dos serviços, levando à criação de estruturas que, aos níveis central, intermédio e local, favorecessem a desejada integração na prestação dos cuidados de saúde.
Tínhamos assim definida uma regionalização à qual faltavam as estruturas horizontais de coordenação técnica, funcional e orgânica dos departamentos centralizados, mantendo-se os hospitais fora deste movimento. É assim que são criadas dezoito administrações regionais de saúde em 1982, concretizando a ideia de regionalização, mas também de articulação horizontal de níveis de saúde, sabendo que os cuidados de saúde primários poderiam desde logo ficar dependentes destas novas estruturas, ao passo que os hospitais continuariam a ser centralmente geridos.
Em 1990, a Lei de Bases da Saúde reafirmava que o sistema de saúde estava organizado numa divisão territorial em cinco regiões de saúde, sendo estas dotadas de meios de ação suficientes para satisfazer autonomamente as necessidades correntes de saúde dos seus habitantes. Em janeiro de 1993 são criadas cinco regiões de saúde e dezoito subregiões, sendo esta lei revista em 2007 mantendo contudo as cinco regiões. Ficam abertas ainda outras possibilidades: acordos inter-regionais para utilização de determinados recursos e a subdivisão das regiões em sub-regiões de saúde, de acordo com as necessidades das populações e a operacionalidade do sistema de saúde.
A regionalização da saúde envolve sobretudo os cuidados de saúde primários, implicando forte articulação com os hospitais, embora estes mantenham uma estrutura unitária e centralizada.
As mudanças enunciadas ao longo dos processos de mudança das políticas de saúde foram fortemente orientadas por questões econômicas, de eficiência e de qualidade, assentes na ideia de que, quanto mais próximos dos cidadãos estiverem os cuidados de saúde, melhor poderão responder às suas necessidades.
RR – Como pode a abordagem de governo regional, contribuir para melhorar o desempenho das organizações e do sistema de saúde?
LP – O termo descentralização é frequentemente utilizado para definir uma série complexa e variável de transferências de poder entre níveis centrais e locais. Podemos falar de transferência limitada de poderes ou de mecanismos mais amplos de transferência no interior de uma estrutura de gestão ou financeira. Quando abordamos sistemas complexos onde se entrecruzam perspectivas bismarquianas e beveridgerianas (como o caso português), então teremos de ser cuidadosos a definir do que estamos a falar quando utilizamos o termo “descentralização”.
A ideia predominante nas decisões de regionalização da saúde acompanha a moda europeia e americana dos anos 1980 e 1990 e está muito pouco relacionada com uma concreta avaliação de resultados, centrando-se no argumento de que a descentralização deverá obter resultados positivos, quer do ponto de vista da produtividade, quer de eficiência, uma vez que levará a maior responsabilização e competitividade e os serviços mais próximos respondem melhor às reais necessidades das populações. Também se introduzia aqui a ideia de competitividade entre regiões, na medida em que os cidadãos escolheriam viver preferencialmente em locais onde dispusessem dos recursos necessários para a satisfação das suas necessidades pessoais e familiares.
Será de ter em atenção que as questões de centralização e descentralização poderão obter resultados distintos em diferentes situações, ou seja, ambas terão benefícios e desvantagens. O caso do Canadá e da Noruega são elucidativos de uma descentralização que terminou mesmo antes de estar completa e de uma recentralização, com resultados melhores que a descentralização que a antecedeu. Por isso, importante será mesmo que as decisões num ou noutro sentido sejam tomadas com base em avaliações de facto e não apenas em vontades ou analogias.
RR – Na sua opinião, quais são os benefícios e os limites da regionalização do sistema de saúde em Portugal?
LP – A descentralização constitui um processo – composto por uma multiplicidade de fatores – muito mais administrativo que político, que tem de demonstrar capacidade de adaptação às profundas mudanças que estão a ocorrer.
As profundas alterações demográficas que estão a ocorrer em Portugal estão a colocar enorme pressão sobre os serviços públicos de saúde e de segurança social, na medida em que o esquema de financiamento que tem vindo a ser utilizado não consegue acompanhar as despesas, colocando deste modo em causa o princípio fundamental da solidariedade. O aumento das doenças crônicas e do grau de dependência resulta numa expansão da morbilidade.
Assiste-se ao incremento do valor curativo em relação ao valor preventivo, ou dito de outra forma, a um discurso que assenta na prevenção e a uma prática que assenta no incremento da capacidade de intervenção em fases agudas das doenças. Estas são as condicionantes que muito têm contribuído para a descentralização das políticas sociais, tendência que se tem acentuado no sul da Europa e que tem levado à criação de níveis diferentes de decisão que se podem articular entre si, seja através de mecanismos centro-periferia ou em sentido contrário. É neste sentido que se pode debater se as formas de descentralização, cada vez mais abrangentes em termos de políticas sociais, são ou não uma forma de esbater/aprofundar desigualdades.
Os defensores da centralização habitualmente alinham em argumentos como a diminuição do favoritismo e da corrupção, na medida em que o centralismo acaba por substituir o controle social por mecanismos políticos e burocráticos bem mais herméticos e, em certa medida, menos “democráticos”. Entendem ainda que pode obter-se maior eficiência do estado e uma maior capacidade de desenvolvimento econômico, gestão de recursos e distribuição de bens e serviços. Neste caso o governo central seria o garantidor da redistribuição igualitária.
Como se verifica, os efeitos da descentralização, aqui entendida como uma forma de passar responsabilidades políticas, administrativas e financeiras para níveis subnacionais, quase sempre traduzidos em criação ou reforço do escalonamento governativo, e da centralização de políticas sociais, não será sempre uma panaceia para a mudança. Por si só, a descentralização não constitui fator suficientemente forte para que isoladamente explique o desempenho organizacional, quando comparada com outros fatores, como a cultura organizacional, o ambiente externo, o processo de avaliação do desempenho e outros. Na maioria das situações os debates sobre descentralização centram-se naquilo que estivemos a enunciar: a passagem de poderes para níveis subnacionais.
Nessa medida, os políticos e os gestores terão de aprender a olhar a centralização e a descentralização em conjunto e simultaneamente. Dado que Portugal pretende manter um serviço público de saúde financiado a partir dos impostos pagos pelos cidadãos, terá de se reconhecer que os cuidados de saúde estarão situados no âmbito das relações entre poder local e central.
A descentralização é um processo que deve ser utilizado como um meio e não como um fim em si mesmo. Existe uma multiplicidade de acontecimentos que condicionam as orientações políticas e são estas dinâmicas que exigem capacidade de adaptação e de resposta ao longo do tempo.
Interessa finalmente reconhecer que o debate sobre descentralização em saúde, é sobretudo de índole administrativa e não política. Na verdade, as Administrações Regionais de Saúde em Portugal, embora transmitam uma ideia de independência local, continuam a operar no interior de uma estrutura centralizada e por exemplo o financiamento continua a ser centralizado.
RR – No contexto português, quais foram as influências do processo de regionalização? E, houve influências de países europeus?
LP – Não é raro ouvir que mudanças organizacionais que ocorrem em países desenvolvidos podem servir de modelo para quaisquer outros. Estudos comparativos entre os países que integram a OCDE demonstraram que as instituições operam de modo mais sutil. As instituições assumem configurações diversas em diferentes países. As explicações para estas divergências estão intimamente relacionadas com circunstâncias históricas, contextuais e conjunturais.
Seguindo as tendências dos países do norte e centro da Europa, os países do sul ensaiaram transformações importantes, sobretudo em termos de desenho institucional, na tentativa de obter maior eficiência, desde que respeitado o princípio de “igual acesso para igual necessidade”. No que diz respeito a Portugal, teremos de diferenciar dois conceitos importantes: a descentralização e a regionalização.
Em Portugal a ideia de descentralização administrativa está presente no regime jurídico das autarquias locais e, através da transferência por via legislativa de competências de órgãos do Estado para órgãos das autarquias locais e das entidades intermunicipais, pretende: a aproximação das decisões aos cidadãos, a promoção da coesão territorial, o reforço da solidariedade inter-regional, a melhoria da qualidade dos serviços prestados às populações e a racionalização dos recursos disponíveis. A sua marca política é muito importante, integrando-se numa ideia de descentralização e desregulação como instrumentos de construção de uma governança mais responsável e, em última instância, mais eficiente. Teoricamente, as organizações descentralizadas podem recorrer a arranjos organizacionais mais eficientes, resultando em maior competitividade e transparência. Trata-se de um conceito multifacetado que inclui também a ideia de “devolution” como uma transferência de autoridade e responsabilidade do governo central para níveis subordinados ou quase-independentes ou mesmo para o setor privado.
Esta ideia de descentralização coexiste entre nós, e deu origem à criação e reformulação das Administrações Regionais de Saúde. Este tem sido um processo norteado pela economia e qualidade dos serviços, pugnando por maior eficiência e racionalidade na utilização dos recursos públicos para tornar possível o cumprimento dos objetivos de redução da despesa pública a que o país está vinculado. Tratou-se de repensar e reorganizar a estrutura do Estado, no sentido de lhe dar uma maior coerência e capacidade de resposta no desempenho das funções que tem de assegurar, eliminando redundâncias e reduzindo substancialmente os seus custos de funcionamento.
RR – No momento atual, quais são os objetivos e os impactos da regionalização em Portugal?
LP – A descentralização política portuguesa está a corresponder a maior centralização na área da saúde. Veja-se que, em 2008 foram criados os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) que vieram substituir as sub-regiões de saúde, como forma declarada de melhorar o acesso das populações a cuidados de saúde. Os ACeS são serviços públicos de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades funcionais, que agrupam um ou mais centros de saúde e que têm por missão garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica. Cada unidade funcional assenta numa equipe multiprofissional, com autonomia organizativa e técnica, estando garantida a intercooperação com as demais unidades funcionais do ACeS.
No momento da criação dos ACeS o legislador propôs que o número máximo de ACeS a se criar por portaria seria de 74 em nível nacional.
Mais recentemente (2012) veio a ser concretizada uma alteração das disposições em matéria de implantação dos ACeS e de composição dos respectivos conselhos clínicos. Acredita-se que a governança clínica e de saúde está a evoluir para uma nova etapa de desenvolvimento, centrando-se na promoção de práticas e desempenhos profissionais seguros, efetivos e de elevada qualidade. Por outro lado, o esforço de produção de normas de orientação clínica implica um especial acompanhamento das unidades e equipes multiprofissionais, sendo garantia fundamental de promoção de boas práticas, de melhoria da qualidade dos cuidados prestados e de racionalização dos recursos, evitando gastos desnecessários e permitindo a obtenção de ganhos de custo-efetividade. Na sequência desta alteração a Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo veio a promover a fusão de ACeS, tendo estes passado de 22 para 15. O mesmo veio a ocorrer na Administração Regional de Saúde do Centro onde os ACeS passaram de 14 para 6 procurando, por agregação, obter estruturas de maior dimensão e mais eficientes que abrangessem grupos de população mais numerosa, cumprindo também, atento o contexto económico atual, o imperativo de adoção de medidas para a racionalização da despesa e otimização dos recursos disponíveis.
RR – A regionalização já foi avaliada no Sistema Nacional de Saúde? Como foi este processo?
LP – Desde 2007 que está regulamentado um sistema de avaliação (SIADAP) que visa contribuir para a melhoria do desempenho e qualidade de serviço da administração pública, a coerência e harmonia da ação dos serviços, dos dirigentes e demais trabalhadores. Dos seus objetivos constam, entre outros, a melhoria da gestão da administração pública em razão das necessidades dos utilizadores e alinhar a atividade dos serviços com os objetivos das políticas públicas e a melhoria da arquitetura dos processos, gerando valor acrescentado para os utilizadores, numa ótica de tempo, custo e qualidade.
A avaliação do desempenho de cada serviço que compõe a administração pública assenta num quadro de avaliação e responsabilização (QUAR), que está sujeito a avaliação permanente e atualizada a partir dos sistemas de informação do serviço. O QUAR relaciona-se com o ciclo de gestão do serviço e é fixado e mantido atualizado em articulação com o serviço competente em matéria de planejamento, estratégia e avaliação de cada ministério, sendo coerente com os documentos previsionais e de prestação de contas. Obrigatoriamente publicado na página eletrónica do serviço, o QUAR integra uma série de indicadores de desempenho que obedecem aos seguintes critérios: pertinência face aos objetivos, credibilidade, facilidade de recolha, clareza e comparabilidade, estando orientados para a mensurabilidade dos desempenhos, depois de, para a sua construção ter sido recolhida a participação de todos as unidades orgânicas do serviço.
Os parâmetros de avaliação estão agrupados do seguinte modo: eficácia que pode ser mensurada em três vertentes: (1) eficácia aferida pelo impacto, pelo resultado e pelo realizado; (2) eficiência, vista em dois prismas: produzir a mesma atividade com os mesmos recursos e produzir mais atividade com os mesmos recursos; (3) qualidade aferida pelos utilizadores, onde se incluem os externos (utilizador de um serviço público) e os internos (outros serviços públicos que beneficiem da atividade daquele serviço).
Esta avaliação permite conhecer como tem evoluído o desempenho das cinco ARS de Portugal continental, mas não permite a sua comparabilidade, na medida em que os indicadores de desempenho definidos para os objetivos de eficácia, eficiência e qualidade são distintos. A ideia sobre os resultados permitiram ao longo dos anos a adaptação das respostas de cuidados às necessidades das populações e dos profissionais, sem contudo se alterar a ideia de regionalização.
Em última análise, os indicadores de saúde servem para aferir sobre o desempenho do sistema. Neste quadro, gostaria de salientar os resultados do Índice Bem-estar (IBE) dos portugueses (resultados de novembro de 2015), no qual uma das dimensões avaliada é a saúde. Dos 10 domínios que integram o IBE, a educação, o ambiente e a saúde são os componentes do bem-estar com evolução mais favorável entre 2004 e 2013.
Conclui-se assim que, apesar de componentes do Índice de Bem-estar como sejam o trabalho e a remuneração e a vulnerabilidade econômica, terem sido os de evolução mais desfavorável, os portugueses estão satisfeitos com os ganhos em saúde que as instituições nacionais têm garantido ao longo dos anos considerados.
RR – Quais seriam as implicações para as políticas regionais de saúde em outros países, como o Brasil?
LP – A descentralização em países unitários e federais é um tema de debate atual e permanente, na medida em que tem sido opção em muitos e variados casos, identificando-se três categorias de influências: (a) desempenho; (b) legitimidade; (3) interesses. Em matérias de desempenho, as perspectivas teóricas têm afirmado que os sistemas de saúde possuem geometrias variáveis e podem adaptar-se a contextos e circunstâncias muito concretas. São variáveis de desempenho: a eficiência, a efetividade, a equidade, a qualidade, a contenção da despesa, a responsabilização, e muitos outros. Nesta perspectiva, os fatores históricos, sociais e de contexto são determinantes e diferentes, exigindo adaptações estruturais e alterações ao longo dos percursos.
De acordo com a segunda perspectiva (legitimidade), os sistemas de saúde são concebidos como organizações que estão inseridas em sistemas de valores, normas e esquemas interpretativos. Os valores partilhados e os conjuntos normativos comuns são importantes para a confiança no sistema. Neste sentido, a legitimidade e a cultura são fundamentais para que os planejadores obtenham o apoio necessário às mudanças que pretendem introduzir. O argumento da democracia participativa, de trazer os níveis de decisão para junto das populações ou a adoção de soluções à medida das necessidades locais, pode ser visto como a necessidade de obter legitimidade nas opções, já que corresponde ao conjunto de valores social e culturalmente partilhados.
Finalmente a terceira perspectiva (interesses) diz-nos que as políticas de saúde não são mais do que uma luta contínua pela aquisição de poder e de posições de influência e decisão, operando no interior de estruturas institucionais, que condicionam ou conferem oportunidades aos vários atores políticos e sociais. A captura das políticas locais por parte de grupos de interesse (grupos de doentes ou de indústrias) é um aspeto de vulnerabilidade política que tem de ser controlado.
A variabilidade na oferta e qualidade de serviços de saúde possuem consequências macroeconômicas. O mesmo ocorre com a formação dos profissionais de saúde, a investigação, a inovação tecnológica, a saúde pública, as quais carecem certamente de coordenação nacional, na medida em que a centralização funciona como garantia de financiamento, de desempenho e de equidade distributiva.
Conclui-se portanto que o grau apropriado de descentralização em saúde depende de um juízo político bastante difícil, envolvendo interações entre um número considerável de objetivos. A política pública e econômica podem informar o debate, mas não nos trarão recomendações definitivas. Porém, defendemos que um serviço de saúde pode garantir “igual acesso, para igual necessidade” se conseguir conjugar níveis de forte centralização, definição de boas práticas e disseminação de informação, com elevada eficiência local, revelada através de uma identificação de necessidades objetiva e da prestação responsável de serviços de saúde.
Portal Regiões e Redes, dezembro de 2015
