A ideia de que planejamento e gestão regional devem ser aprimorados e ampliados como forma de garantir o avanço do Sistema Único de Saúde (SUS) tem no médico sanitarista e deputado federal (CE) Odorico Monteiro um grande defensor. Em entrevista à pesquisa Região e Redes, ele compara os modelos de sistemas universais de saúde existentes no mundo e diz que o sistema brasileiro dependeu muito da municipalização para avançar, mas que hoje essa política não dá mais conta dos problemas do presente e menos ainda dos problemas do futuro.
Região e Redes – Qual a importância do planejamento e gestão regional para o futuro do SUS?
Odorico Monteiro – A primeira questão que precisamos entender é que o Brasil é o único país com mais de 100 milhões de habitantes que tem sistema universal de saúde. E é o único país que tem a descentralização política, administrativa e financeira para o poder local.
As experiências internacionais de sistemas universais de saúde não são dessa forma. Por exemplo, o sistema inglês (NHS – National Health Service) tem descentralização administrativa e financeira, mas não política. A articulação política está ligada ao modelo nacional. Na França, que é subdividida em 26 departamentos (22 no continente e 4 nas ilhas), a descentralização é administrativa e financeira, mas não política. Em qualquer parte da França a organização é do sistema francês.
Temos ainda na Europa outras experiências, como na Espanha, onde a descentralização é para as províncias, as comunidades autônomas. A região da Catalunha coordena o seu sistema regional de saúde. O secretário de Saúde de Barcelona, que está localizada na Catalunha, não gerencia o sistema de saúde de Barcelona. Quem o faz é a comunidade autônoma da Catalunha. Nesse modelo, os princípios da integralidade e universalidade são exercidos no nível das províncias.
No Brasil, temos um modelo de federação único no mundo. Um modelo federativo fortalecido pela Constituição de 1988 que estabelece as três esferas: federal, estadual e municipal. Por que usamos o termo “esfera”? Porque não há hierarquia administrativa, financeira e política entre um ente e outro.
RR – É uma pulverização de responsabilidades sem uma hierarquia definida?
OM – No caso do SUS, da própria lei orgânica da saúde, fala-se da colaboração técnica e financeira dos entes, mas a responsabilidade política foi dada pela Constituição, e aprofundada na 9a Conferência Nacional de Saúde, ao gestor local. É política do município. Essa responsabilidade que nós delegamos aos municípios teve um papel extremamente importante. Jamais conseguiríamos os avanços conquistados com o SUS sem a municipalização. Principalmente durante as décadas de 1990 e 2000, quando tivemos que fazer uma grande ampliação da cobertura, por exemplo, na atenção básica, com extensão da imunização (vacinação), oferta de pré-natal, acompanhamento de hipertensão e diabetes. São 5.570 municípios, 5.570 fundos municipais, 5.570 conselhos de saúde, uma quantidade enorme de unidades de saúde e de hospitais. Por isso a municipalização trouxe um ganho enorme.
RR – Mas hoje a municipalização é insuficiente?
OM – É que o próprio artigo 198 da Constituição coloca que o SUS é uma rede regionalizada e hierarquizada de saúde, mas nós não conseguimos construir ainda essa regionalização. Qual é o desafio disso hoje? Como você tem o modelo federativo com União, estados e municípios e na estrutura do Estado brasileiro não tem um ente regional, esse ente precisa ser construído. Eu proponho que a gente pense em uma associação com CNPJ. Aí ressalto o exemplo bem sucedido do Ceará, que tem 22 regiões de saúde e tem 22 consórcios. Só que no caso do consórcio, o desenho está voltado para financiamento e gestão de alguns serviços, como as policlínicas no caso do Ceará.
RR – O senhor diz que temos que pensar a regionalização com responsabilidades solidárias. Poderia explicar melhor?
OM – O primeiro momento da municipalização deu conta da universalidade. Afinal, conseguimos universalizar o acesso a uma série de políticas. Mas como o próprio princípio da integralidade define, “a integralidade é a capacidade que o SUS deve ter de entregar a cada cidadão as ações de serviços de saúde naquilo que ele necessita”. A universalidade garante acesso a todos. A integralidade vai nos dizer ao que todos têm acesso.
Mas, com a mudança do perfil demográfico e epidemiológico, temos o envelhecimento da população e um conjunto de situações de saúde que agora a população precisar ter acesso. Isso tudo não está garantido e está trazendo enorme prejuízo à saúde da população, seja na hora do atendimento de um infarto do miocárdio, um acidente vascular cerebral, na investigação de um câncer, seja na definição de um diagnóstico de uma situação mais complexa, como o atendimento de uma epidemia de violência de acidentes de trânsito. Isso traz um impacto importante sobre o sistema de saúde. E, pela falta de regulação e estruturação melhor das regiões de saúde, temos um prejuízo a assistência da população.
RR – Se aprimorar a regionalização é um grande desafio, que arranjo institucional o senhor acredita ser mais adequado?
OM – Hoje um dos grandes desafios colocados para o SUS é mesmo aprimorar a regionalização. E essa não pode ser uma ação isolada dos prefeitos, que já disputam entre si seus espaços e territórios. Nem pode ser uma ação isolada de estados.
É preciso organizar uma articulação interfederativa, a partir do interesse da Presidência da República, dos governadores e dos prefeitos, que discuta esse novo cenário da organização e da potência da região de saúde. Um exemplo recente bem sucedido foi o programa Mais Médicos e um dos sucessos do programa foi a articulação interfederativa. Sem a regionalização, o princípio da universalidade está truncado.
RR – Quais mecanismos legais e institucionais existentes permitem vislumbrar um modelo como esse?
OM – Um avanço importante para a regionalização foi o decreto 7.508 assinado pela presidenta Dilma Rousseff. Ali estão embriões para situações futuras, como o Contrato Organizativo de Ação Pública (COAP).
Dentro da perspectiva da integralidade, é preciso definir em lei o que nós vamos entregar. Parte do ativismo jurídico e da judicialização que nós temos hoje no SUS decorre do fato de o sistema não definir em lei ao que as pessoas têm acesso. A definição por portarias e decretos é frágil. Precisamos ter uma legislação que defina o padrão de integralidade da saúde brasileira. O Decreto 7.508 fala da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) e da Relação de Medicamentos Essenciais (RENAME) a que a população tem acesso. Isso é muito importante ser explicitado. Além de um conjunto de instrumentos que a regionalização pode apoiar. O desafio agora é colocar em prática. O Ceará, juntamente com o Mato Grosso do Sul, foram os estados que mais avançaram em relação ao decreto 7.508 com o COAP nas regiões de saúde. Mas isso não pode ficar como uma política isolada de um estado. Precisa ser uma ação sistêmica por parte do Ministério da Saúde.
RR – O financiamento, outro grave problema do SUS, pode dificultar o desenho desse novo modelo?
OM – Outro desafio que está colocado é a questão do financiamento. A nossa luta durante muitos anos foi para que a Emenda Complementar 29 fosse aprovada. Neste ano foi aprovada como Lei Complementar 141, que definiu o percentual da União para gastos com saúde. Mas ainda é insuficiente. Temos hoje munícipios gastando até 34%, a maior parte dos estados já está gastando mais que os 12% definido na legislação. Mas, mesmo o governo federal gastando o que foi preconizado na PEC do orçamento impositivo, nós temos quee encontrar novas fontes de financiamento para a saúde. Esse debate tem que acontecer no Congresso e temos que envolver toda a sociedade. Se não, jamais vamos garantir o sistema universal como o SUS está preconizado para 200 milhões de habitantes.
Portal Regioes e Redes, dezembro 2015
